UNIONE COLLI MARITTIMI PISANI
fra i comuni di Castellina Marittima, Montescudaio e Riparbella
Provincia di Pisa
                       
FUNZIONE EDILIZIA - EMAIL: e.pirrone@unione.collimarittimipisani.pi.it – 
MARCA DA BOLLO

In caso di mancata apposizione della marca da bollo all’atto di presentazione della domanda, l’Ufficio è tenuto ai sensi di legge ad inviare l’istanza all’Ufficio del Registro, che provvederà alla regolarizzazione e all’emissione delle relative sanzioni.

PROTOCOLLO

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE 
AI FINI DEL VINCOLO IDROGEOLOGICO
(Legge Forestale della Toscana n.39/2000 –Regolamento Forestale Regionale DPGR n-48/R 2003)	

Al Comune di 

PRESENTATO DA:	    (riquadro per persone fisiche)
Cognome _______________________________	Nome 	__________________________________	
Nato a _________________________________	il 	______________________________________	
Residente in _______________________ c.a.p. ________ via 	_____________________________	
Codice  Fiscale  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
	
(riquadro per persone giuridiche)
Denominazione 	__________________________________________________________________	
Sede legale in ______________________ c.a.p. ________ via 	_____________________________	
Legale rappresentante 	______________________________________________________________	
Partita IVA . |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PROGETTISTA: 	__________________________________________________________________
DIRETTORE LAVORI:	_____________________________________________________________
ESECUTORE LAVORI:	____________________________________________________________

OGGETTO:	____________________________________________________________________---	
		_____________________________________________________________________	
		_____________________________________________________________________	

UBICAZIONE: _____________________________________ ZONA DI P.R.G: 	_______________

DATI CATASTALI:	  N.C.E.U.	  N.C.T.	Partita	____________________________
Foglio ______________ Part.lla/e ______________ Sub.______________ Classe 	______________

RIFERIMENTO ALTRE PRATICHE COLLEGATE: 	_____________________________________
(Nr. Pratica Edilizia di: eventuali Autorizzazioni iniziali, richiesta Autorizz. ex art.151 D.Lgs.490/99, Parere Preventivo, altro)

ELENCO  DEGLI  ALLEGATI	
		
	Titolo di proprietà o di possesso;	
	Attestazione pagamento diritti di segreteria;
	
	N. 2 marche da bollo di 16,00€ di cui una da applicare alla presente istanza;

Elaborati progettuali in scala adeguata in particolar modo:
1) planimetria catastale in scala 1:2.000 con indicato il perimetro dell’intervento
2) corografia in scala 1:10.000 con indicato il luogo dell’intervento Inquadramento su planimetria catastale, su P.R.G. vigente e sulla carta dei vincoli;
3) elaborati tecnici (planimetria, piante, sezioni, stato attuale, modificato e sovrapposto dell’intervento)
4) rilievo dettagliato dell’area interessata dall’intervento;
5) planimetria e sezioni con scavi e riporti, calcolo dei volumi ed indicazioni sulle modalità di smaltimento dell’eventuale terreno in esubero a firma del tecnico e del geologo;
6) schema di regimazione delle acque superficiali (in ottemperanza  all'art. 74 D.P.G.R. 48/R/2003) a firma del tecnico e del geologo;
7 relazione tecnico-descrittiva esaustiva;
8) adeguata e rappresentativa  documentazione fotografia datata e firmata da tecnico abilitato e dal geologo con planimetria indicante i punti di scatto;

Relazione geologica (redatta ai sensi dell'art. 75 D.P.G.R. 48/R/2003 e sue successive modifiche)

1)	indagini geologiche, geofisiche e geotecniche ai sensi del D.P.G.R. 9 luglio 2009 n. 36/R;
2)	carta geologica e geomorfologica;
3)	carte di pericolosità e fattibilità relative allo strumento urbanistico comunale vigente, più eventuali altre carte tematiche ritenute significative in relazione all’intervento richiesto ed al contesto geomorfologico;
4)	sezione litotecnica 
5)	valutazione sulla stabilità dei fronti di scavo o di riporto a breve termine, in assenza di opere di contenimento, determinando le modalità di scavo e le eventuali opere provvisorie necessarie e a garantire la stabilità dei terreni durante l'esecuzione dei lavori. Il tutto deve trovare riscontro anche nel progetto;
6) 	nei terreni su pendii o in loro prossimità, deve essere verificata la stabilità nell'assetto definitivo (e nelle fasi di cantiere, se significative) considerando le sezioni e le ipotesi più sfavorevoli, nonché i sovraccarichi determinati dalle opere da realizzare. Le verifiche dovranno essere prodotte ai sensi del D.M. 14/01/2008;

7) verifica delle eventuali interferenze degli scavi e delle opere in progetto su:

          -manufatti ed infrastrutture già esistenti
          -circolazione idrica superficiale, ipodermica e profonda 
-sorgenti ed altre emergenze significative ai  fini idrogeologici, quali aree di frana o di     erosione, alvei od impluvi 
-compatibilità del progetto in funzione	
	Altri documenti 

	

________________________________________________________________________________

Il sottoscritto__________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________ il _______________ residente a ______________________________________Via/Piazza _______________________________________________ n _____ (Tel. n. ___________________) in qualità di ________________________________________

RICHIEDE

Che sia rilasciata, ai sensi del Regolamento Forestale, l’autorizzazione ai fini del vincolo idrogeologico per l’esecuzione dei seguenti lavori, oggetto di contestuale richiesta di Permesso di Costruire e/o Autorizzazione Ambientale ovvero di successiva presentazione di Segnalazione Certificata di Inizio Attività ai fini urbanistici e/o paesaggistici presentata o da presentarsi presso codesto Comune.

Ai fini del rilascio dell’Autorizzazione richiesta il sottoscritto, ai sensi  degli artt.46 e 47 de DPR. 445/2000
 D  I  C  H  I  A  R  A
•		Che la realizzazione dei lavori, ove autorizzati, avverrà in conformità ai dati contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata alla stessa, rispettando comunque le norme contenute nel Regolamento Forestale regionale, fatto salvo quanto espressamente prescritto nell’autorizzazione;
	
•		Che i dati indicati nella presente domanda corrispondono a verità e possono essere verificati dall’ufficio istruttore;
	
•		Che il richiedente, o la persona fisica o giuridica per conto della quale lo stesso agisce, ha titolo ad eseguire gli interventi oggetto della presente richiesta di autorizzazione nei terreni sopra elencati ai sensi dell’art.71co.1 del regolamento forestale della Toscana DPGR n.48/R del 08/08/2003 (specificare gli estremi del titolo che legittima la proprietà o il possesso: ____________________________________) ;
	
•		Che i lavori non inizieranno prima dell’eventuale rilascio dell’autorizzazione richiesta;
	
•		Che il richiedente, o la persona fisica o giuridica per conto della quale lo stesso agisce, adotterà comunque ogni cautela necessaria ad evitare alterazioni idrogeologiche dell’area oggetto dei lavori nonché danni a persone o a cose, dei quali i suddetti soggetti resteranno comunque unici responsabili, impegnandosi a tenere sollevati da ogni controversia o rivendicazione da parte di terzi il Comune su cui ricade l’intrevento.	

DICHIARA inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci o descrizioni non conformi al vero, assumendo la qualità di persona incaricata di pubblico servizio, ai sensi della legge penale.

Data______________________	IL RICHIEDENTE

_________________________________

INDICAZIONE  DI  DOMICILIO	
Il sottoscritto:
cognome _______________________________ nome 	____________________________________

nato a _________________________________ il 	_______________________________________

residente in _______________________ c.a.p. ________ via 	_______________________________

CHIEDE
che tutte le comunicazioni riguardanti la presente pratica edilizia vengano inviate, indifferentemente, a uno dei seguenti indirizzi:
________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Email ____________________________________________________________________________

Il sottoscritto è a conoscenza che il trattamento dei dati personali avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti del Dlgs.196-2003.

Data______________________	FIRMA DEL RICHIEDENTE

______________________________

DATI ANAGRAFICI SOGGETTI	

Devono essere obbligatoriamente indicati nei riquadri sottostanti i dati di tutti i soggetti coinvolti nella pratica a qualsiasi titolo: progettisti, progettisti strutture, progettisti impianti, geologi, altri proprietari diversi dal richiedente, comproprietari, direttori dei lavori ecc..	

RIQUADRO PER LE PERSONE FISICHE

Cognome _______________________________	Nome 	__________________________________	
Nato a _________________________________	il 	______________________________________	
Residente in _______________________ c.a.p. ________ via 	_____________________________	
Coinvolto in qualità di 	_____________________________________________________________	
Codice Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	Firma	_______________________________	

Cognome _______________________________	Nome 	__________________________________	
Nato a _________________________________	il 	______________________________________	
Residente in _______________________ c.a.p. ________ via 	_____________________________	
Coinvolto in qualità di 	_____________________________________________________________	
Codice Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	Firma	_______________________________	

RIQUADRO PER LE PERSONE GIURIDICHE

Denominazione 	___________________________________________________________________	
Sede legale in ______________________ c.a.p. ________ via 	_____________________________	
Legale rappresentante 	______________________________________________________________	
Coinvolta in qualità di 	_____________________________________________________________	
Partita IVA . |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	Firma	_______________________________	

RIQUADRO PER ESECUTORE LAVORI
Denominazione 	_________________________________________________________________	
Sede legale in ______________________ c.a.p. ________ via 	____________________________	
Legale rappresentante 	____________________________________________________________	
Partita IVA . |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NUMERO TOTALE DEI SOGGETTI COINVOLTI: ____________

Quando i riquadri non sono sufficienti a descrivere tutti i soggetti coinvolti, la presente pagina dovrà essere riprodotta in fotocopia ed allegata alla domanda.